医疗变乱司法判定申请书

　　申请人：，性别， 年月日出生，平易近族，地址：XX号，联系德律风：X

　　被申请人：X病院。地址：XX号，联系德律风：

　　代表人：X，职务：院长。

　　申请事项

　　1、申请法院委托判定机构对X病院对X患者的诊疗行为进行医疗变乱司法判定。

　　2、X病院对X患者的诊疗行为取X患者的灭亡能否相关系进行判定

　　3、X病院对X患者的诊疗行为取X患者的灭亡后果若是相关系，对其参取度进行判定。

　　现实和来由

　　申请人诉X病院医疗损害补偿一案，曾经立案。为查明现实，明白义务，现申请人依法申请法院委托判定机构对X病院的诊疗行为进行医疗司法判定，请法院依法核准。

　　此致

　　申请人：

　　年月日